Demande en ligne - WordPress

Nom de l'association *

Numéro de SIREN : *

Date de création : *

Mois *

Jour *

Année *

Objet tel que défini dans les statuts : *

À quel besoin majeur répond l’association ? *

Public ciblé / nombre de bénéficiaires par an : *

Ambitions de l’association à 3-5 ans : *

Rue *

Ville

Code postal

Téléphone *

Adresse de messagerie *

Site web

Prénom *

Nom de famille du (de la) président(e) *

Adresse de messagerie du président *

Téléphone du président *

Prénom *

Nom de famille du (de la) responsable *

Adresse de messagerie du responsable *

Téléphone du responsable *

Nombre de salariés / Nombre d’ETP : *

Nombre de bénévoles / Nombre d’ETP : *

Budget de l’année en cours : *

Budget de l’année N-1 / Résultat de l’année N-1 : *

Montant des fonds associatifs de l’année N-1 (situation nette) : *

Sur quoi repose votre modèle économique ? *

% des subventions privées : *

% des subventions publiques : *

% des cotisations : *

Budget prévisionnel de l'association à 3 ans : *

Émettez-vous des reçus fiscaux ? *OuiNon

Acquittez-vous des impôts (TVA, impôts sur les bénéfices) ? *OuiNon

Titre du projet : *

Thématique(s) de votre projet : *

Résumé du projet : *

Porteur du projet : *

Lieu du projet : *

Montant subvention par an demandée: *

Durée de subvention demandée : *

Affectation de la subvention demandée : *

Comment et pourquoi est né le projet *

À quel besoin répond-il ? *

Comment mesurez-vous l’impact du projet ? *

Budget du projet pour l’année en cours : *

Comment avez-vous entendu parler de nous ? *